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Fecha de Nacimiento

Sexo Masculino Femenino Otros Prefiero no responder

Nacionalidad

CC.AA. de residencia Seleccionar CanariasCataluñaMadrid

Estado civil Seleccionar Soltero/a Casado/a En pareja Separado/a Viudo/a

¿Vive solo/a?: Si No

¿Con quién?

Nivel educativo: Seleccionar No sabe leer ni escribir Estudios primarios incompletos Estudios primarios completos Estudios Secundarios (ESO; bachillerato; FP)Estudio universitarios o equivalentes Otros

Ocupación actual:

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Nombre de su enfermero/a: